Acuse de Recibo de Notificación de Prácticas de Privacidad por Escrito
El abajo firmante acusa recibo de una copia del Aviso de prácticas de privacidad actualmente efectivo. La Ley de Responsabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (de HIPAA) La Regla de Privacidad otorga a las personas, socios, o guardianes el derecho a solicitar una restricción en los usos y divulgaciones de la información de salud protegida del individuo especificado (PHI). El individuo / padre / tutor también tiene derecho a solicitar la comunicación confidencial de PHI u otra información confidencial por medios alternativos (i.e. enviar correspondencia a la oficina del individuo en lugar del lugar de residencia del individuo).
Mi firma servirá como publicación de documentos de PHI si solicito que los registros médicos de ReFocus Eye Health se envíen a otro proveedor asistente(s) / instalaciones en el futuro. También entiendo que puedo contactar a la Directora de Calidad, Seguridad y Cumplimiento, Rabia Hamid, en rabia.hamid@refocuseye.com, si tengo más preguntas o inquietudes.
POR FAVOR, ESCUCHE CUALQUIER OTRA PARTE QUE PUEDA TENER ACCESO A LA INFORMACIÓN DE SALUD DEL PACIENTE
(Esto incluye a los padrastros, abuelos y cualquier cuidador – ID DE FOTOGRAFÍA DEL GOBIERNO REQUERIDO). NO necesita completar esta sección para que sus registros médicos se envíen a otros consultorios médicos.